成安河北恒工精密装备股份有限公司 “8·14”一般机械伤害事故调查报告

2024年8月14日13时38分许，位于河北成安经济开发区的河北恒工精密装备股份有限公司北厂区3车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，8月15日，成安县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县人社局和县经济开发区等单位组成河北恒工精密装备股份有限公司“8·14”一般机械伤害事故调查组，聘请3名安全专家参加，对本次事故展开全面调查。成安县纪委监委成立追责问责组，依规依纪依法对有关责任单位和责任人员同步开展调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析和专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质及相关单位和人员的责任，提出了事故整改和防范措施建议。

经调查认定，河北恒工精密装备股份有限公司“8·14”机械伤害事故，是一起因违规作业造成的一般生产安全责任事故，且存在迟报行为。

一、事故单位基本情况

（一）证照情况

河北恒工精密装备股份有限公司（以下简称恒工精密公司），成立日期2012年5月25日，统一社会信用代码91130424596814186E,类型为其他股份有限公司（上市），位于成安县商城镇工业园区，法定代表人魏志勇，注册资本捌仟柒佰捌拾玖万零壹佰玖拾陆元整，经营范围：液压气动流体机械、塑料机械、真空泵、泵浦、膨胀发动机、螺杆式空气压缩机、精密机械装备及其配件的研发、制造、销售；精密连续铸铁、铸铁棒、铸件、新型材料的技术研发、制造、销售及进出口业务**。

（二）机构及人员设置情况

公司现有694人，南厂区465人，北厂区199人。该公司占地面积290亩，分为南北两个厂区，南厂区为装备生产厂区，占地面积200亩；北厂区为铸件生产厂区，占地面积90亩，年生产185000吨铸件型材。设有总经理和安全副总经理，下设销售部、人事部、财务部、采购部、安全部等部门。安全部作为专门的安全管理机构，负责全公司的安全管理工作，配有专职安全管理人员14人，均取得了安全管理人员安全生产知识和管理能力培训合格证。

（三）北厂区配置、作业情况及工艺流程

北厂区设有4个车间，由南到北分别为1至4车间。每个车间中频电炉前的原料配置、上料、调渣生产均属熔炼部管理，中频电炉后至压断前生产归生产管理处管理。

熔炼部设有甲乙丙3个班次，主要任务是负责对电炉进行加料、升温、倒水、扒渣等作业；生产管理处设有甲乙2个班和部分常白班，主要工作任务是生产前的准备工作，铁水炉前球化孕育、浇铸、拉拔、生产线切割和打包作业。

北厂区生产工艺为：以生铁、废钢、硅铁合金和回收的金属废料为原料，通过磁铁吸附放入振动加料车后，送入中频电炉熔化，然后将合格的铁水采用定量冲入法进行包内球化处理；处理后铁水包由冶金吊车送至连铸生产线保温炉的浇铸操作台，人工操作将铁水不间断的注入保温炉；铁水通过保温炉结晶器后成型，由牵引机开始拉坯、切割、压断，获得所需形状和尺寸的铸件型材。

二、事故现场勘验情况

事故发生后，调查组对事故现场进行了实地勘验，具体情况如下：

在恒工精密公司北厂区3车间共有南北2套中频电炉设备，事故发生在3车间北侧中频电炉平台振动加料车运行轨道尾部护栏处。3车间北侧中频电炉平台设有中频电炉、操作柜、操作室、振动加料车等设备。振动加料车运行轨道为东西向，位于操作室北侧。在操作室内，操作平台面向东侧，操作人员无法观察到振动加料车西侧后方情况，存在视觉盲区。

在振动加料车的车身张贴有A4纸塑封的“振动加料车安全风险告知卡”，卡上管控措施中有“振动加料车及轨道运行范围内禁止人员经过通行”等内容;振动加料车两侧半米处地面均使用红漆标出警示线，但沿轨道线未设置防护栏；振动加料车安装有声光报警装置，通过现场检验，运行过程中只有声音报警，警灯不能闪烁。

图1 事故发生区域平面布置示意图
图2 事故发生位置（从下方看）	图3 事故发生位置（从左侧看）
图4 振动加料车上风险告知卡	图5 振动加料车警示线

三、事故发生经过、救援过程及上报情况

（一）事故发生经过

2024年8月14日13时10分许，北厂区3车间电炉工刘海钊在操作室见到生产管理处准备组员工郭文生，郭文生对刘海钊说要使用天车吊运保温炉，刘海钊回答天车还需将渣斗放回原处后才能使用。随后，刘海钊在操作室内开始使用遥控操作加料车往中频电炉内加料，郭文生从操作室出来走到平台振动加料车轨道内最西侧护栏处（位于红色警戒区域内），面向西，背对着振动加料车尾部方向，手持天车遥控器，等待平台下方工作人员将渣斗挂在天车挂钩上。13时36分许，加料完成后，刘海钊随即操作振动加料车向西退车。在退车即将完成时，刘海钊走出操作室，由振动加料车南侧向西侧护栏处走来，13时38分，当刘海钊走到西侧护栏处原料池前时猛然发现郭文生背朝振动加料车，被挤在振动加料车与栏板之间。刘海钊急忙跑回到操作室，操作振动加料车向东驶离，郭文生随即倒地。

（二）救援过程

13时38分，3车间电炉工和附近员工听到中频电炉平台有呼喊声，发现郭文生被振动加料车挤压，急忙上前施救，到达平台后振动加料车已驶离，郭文生跪在地上呻吟；13时40分许，现场员工边用对讲机向熔炼部部长侯俊斌汇报，边用电话拨打120电话求助；随后，安全部部长王江涛、生产副总李立波也赶到事故现场指挥救援；约20分钟后，120救护车到达现场，将郭文生送到成安县医院救治；因成安县医院治疗条件有限，14时50分左右，郭文生被转往邯郸市中心医院东区继续抢救；17时55分，郭文生经医院抢救无效宣布死亡。

（三）事故上报情况

8月14日13时38分，现场员工用对讲机向侯俊斌报告事故情况；13时40分，侯俊斌电话向生产管理处安全员蔡向伟电话报告；13时42分，蔡向伟向公司安全部部长王江涛电话报告；13时46分，王江涛向公司生产安全副总李立波汇报事故情况；14时55分许，李立波当面向公司总经理魏东华报告，魏东华接报后，立即组织开展救援。因公司忙于抢救伤者，处理死者善后事宜，2024年8月15日18时21分，恒工精密公司，向成安县应急局汇报事故情况。县应急管理局接报后，按照程序向县委、县政府和邯郸市应急管理局报告。恒工精密公司对事故的上报存在迟报行为。

四、事故原因

（一）直接原因

恒工精密公司生产管理处准备组员工郭文生，安全意识淡薄，违反安全规定擅自进入振动加料车运行区域，并站在振动加料车轨道中间，背朝振动加料车，警觉性差，没有听到警铃声响；3车间电炉工刘海钊在操作振动加料车退车时，未进行现场安全确认，振动加料车即将退回原位时，将站在振动加料车后方轨道中间的郭文生挤压。以上行为分别违反恒工精密公司《准备岗位操作规程》第3条^[]和恒工精密公司《轨道振动加料小车操作规程》第4条^[]规定。

（二）间接原因

1.恒工精密公司员工安全培训不到位，不认真，员工安全意识淡薄，违规作业，导致事故发生。违反了《安全生产法》第四十四条第一款^[]规定。

2.恒工精密公司安全防护存在缺陷，振动加料车声光报警灯失效，3车间振动加料车轨道两侧只有红色警戒线，没有安装禁止进入的防护栏杆。违反了《安全生产法》第四十一条第二款^[]规定。

3.恒工精密公司安全管理不到位，作业过程中未有效督促现场人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；作业现场声音嘈杂；作业现场风险辨识不全面、管控措施不力。分别违反了《安全生产法》第四十四条第一款和《安全生产法》第四十一条第一款^[]规定。

五、有关监管部门存在的问题

（一）成安县经济开发区履行属地安全生产监管职责不到位，对该企业安全培训工作进行监督检查，不细致，不到位，未能发现企业员工安全培训不到位，安全意识淡薄等问题，未有效督促企业严格落实主体责任，未有效督促企业严格遵守安全管理制度，对企业存在的违规作业问题监督检查不力。

（二）成安县应急管理局履行行业监督管理职责不严格，安全生产专项整治三年行动集中攻坚年工作开展不扎实，未有效督促企业严格落实安全生产主体责任，对企业的日常安全监督、督促、指导不到位。未有效督促企业严格落实风险辨识和隐患排查管理制度、安全生产操作规程。

六、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）建议免于追究责任人员（1人）

郭文生，恒工精密公司生产管理处准备组员工。违反相关安全规定，擅自进入振动加料车运行轨道内，并站在振动加料车轨道中间，背朝振动加料车，警觉性差，没有听到警铃声响，导致其被挤压，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究相关责任。

（二）建议给予事故责任人员的行政处罚

1.刘海钊，恒工精密公司北厂区3车间电炉工，在操作振动加料车退车时，未进行现场安全确认，导致将站在振动加料车后方轨道中间的郭文生挤压，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十六条^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项^[]规定，建议由成安县应急管理局对其处2023年年收入（79569元）百分之三十罚款，计23879元。建议恒工精密装备股份有限公司按照内部规定将其开除，终止劳动关系。

2.魏尚录，恒工精密公司生产管理处部长。对作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十六条^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项^[]规定，建议由成安县应急管理局对其处2023年年收入（132217元）百分之二十罚款，计26443元。

3.侯俊斌，恒工精密公司北厂区3车间电炉工当班部长。对作业现场安全管理不到位，隐患排查不彻底，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项规定，建议由成安县应急管理局对其处2023年年收入（131763元）百分之二十罚款，计26352元。

4.李立波，恒工精密公司生产安全副总。未严格履行安全生产工作职责，对公司风险辨识和隐患排查治理工作落实不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项规定，建议由成安县应急管理局对其处2023年年收入（180000元）百分之二十罚款，计36000元。

5.魏东华，恒工精密公司总经理。未严格履行主要负责人职责，对事故发生和迟报事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项^[]规定，对其处2023年年收入（240000元）百分之四十罚款，依据《安全生产法》第一百一十条^[]规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项^[]规定，对其处2023年年收入（240000元）百分之六十罚款，合并处理，建议由成安县应急管理局对其处2023年年收入（240000元）百分之百罚款，计240000元。

（三）建议给予事故责任单位的行政处罚

恒工精密公司，落实企业的主体责任不到位，未有效督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项^[]规定，建议由成安县应急管理局对其处60万元的罚款。

（四）建议给予政务处分和组织处理的责任人员

1.樊卫冲，中共党员，成安经济开发区规划建设局科员，包企干部。对包联企业未尽到安全生产监督管理职责，对本次事故负有主要领导责任。建议给予其政务警告处分。

2.高歌，成安经济开发区规划建设局局长，主管辖区企业安全生产工作，未尽到属地安全生产监督管理职责，对安全生产工作组织领导不力，对本次事故负有重要领导责任。建议给予其诫勉谈话处分。

3.赵建辉，成安县应急管理局工贸一科负责人，负责成安经济开发区商城工业园工贸企业。对辖区内企业未尽到行业安全生产监督管理职责，监管不力，对本次事故负有主要领导责任。建议政务警告。

4.贺英，成安县应急管理局二级主任科员，主管成安经济开发区工贸企业。未尽到安全生产监督管理职责，安全生产工作组织领导不力，对本次事故负有重要领导责任。建议其向县政府做出深刻书面检查。

（五）其他处理建议

建议河北成安经济开发区和成安县应急管理局向成安县委、县政府做出深刻书面检查。

七、事故防范整改措施建议

（一）深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任

1.有关监管部门

成安县经济开发区和成安县应急管理局要以此事故为典型案例，开展以案促改警示教育活动，举一反三，警钟长鸣，有效防范化解各类安全生产风险，防止同类事故的发生，切实维护人民群众生命财产安全。组织开展全县企业安全生产主体责任落实工作，按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全原则，切实督促企业做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。对于安全主体责任不落实，法律法规不执行，应急体系不建立，事故隐患不消除的企业，一律依法依规严肃查处，坚决予以打击。同时大力宣传、鼓励任何单位或个人对发现的生产安全事故、事故隐患或者安全生产违法行为，向负有安全生产监督管理职责的部门报告或者举报，全力推动企业内部安全隐患举报奖励制度的落实。

2.生产经营单位

完善企业内部各层级各部门安全管理职责，建立与岗位相匹配的全员安全生产责任制，实现安全责任“横向到边，竖向到底”，并促进安全生产职责的履行，严格落实安全生产目标和安全责任制的考核。必须健全安全管理组织架构，按规定配齐配强安全管理人员，进一步提升安全管理人员业务能力，增强从业人员专业素质和技能，提高全员安全生产法制意识、责任意识和风险意识。

（二）深入开展风险辨识和管控，深化“三率”管理

针对此次事故暴露出的问题，各企业要将风险双控和“三率”管理有机结合，由企业主要负责人组织开展风险辨识和管控活动。要求企业全员参与，对供应、工艺、生产装置、设备、公辅全方位、全过程开展风险辨识评估，不留死角，并形成安全风险清单，然后重新梳理安全管理措施、物理隔离措施和科技赋能措施，分析研判现有措施的符合性和有效性也要进行辨识和评估。对辨识出来的薄弱环节，要求着力化解风险，列出清单和解决方案，实施精准管控和动态跟踪，实现闭环管理。同时要做到关口前移、重心下移，建立日常排查机制，对隐患问题做到及时发现，及时消除。

（三）加强培训，提高员工素质

各企业要结合实际，创新形式，全面加强安全教育培训，提高全员安全意识和安全素质。首先是要组织开展形式多样的岗位“学规程、懂规程、守规程”活动，将全员学习《规程》纳入培训计划，要求通过培训、考试等形式，让员工清晰明了作业时严禁做什么、必须做什么、注意什么事项。二是要开展反“三违”活动，对员工“三违”行为一律严查重处，使从业人员做到“不敢违、不能违、不想违”，促进反“三违”工作常抓不懈，达到规范员工安全行为，真正做到“四不伤害”。

（四）强化事故应急处置，严格信息报告

企业要切实强化应急管理薄弱环节，加强应急演练，增强员工处置能力。企业主要负责人要组织制定本单位应急预案并负责实施工作，建立完善应急救援组织，保障应急物资，定期组织演练。相关人员接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，采取有效措施，组织抢救，减少人员伤亡和财产损失，切实提高事故防范和应急处置能力。企业必须明确事故信息报送程序，及时、准确、完整报送事故信息，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。事故报告后出现新情况的，应当及时补报。